希少がんを取り巻く現状と多くの課題〜解決に必要なものは〜

 

希少がんは、人口10万人あたりの発生数が年間6例未満の極めてまれながんの総称です。症例数が非常に少ないために、医師の診療経験・教育機会の不足、治療開発が進まないなどの理由で、一般的ながんに比べて治療成績が悪いことが大きな問題となっています。
本記事では、希少がんの現状や希少がんセンターの取り組みについて、川井章先生(国立がん研究センター 希少がんセンター長)のお話をまとめました。

--希少がんとは?--

希少フラクションと狭義の希少がん

希少がんは「罹患(りかん)率(発生率)が人口10万人当たり年間6例未満であり、その数の少なさゆえに診療・受療上の課題が他のがんに比べて大きいもの」と、2015年の希少がん医療・支援のあり方に関する検討会で定義されました。患者数が多い代表的な5つのがん(胃がん、大腸がん、肺がん、乳がん、肝臓がん)を「5大がん」と呼ぶことがありますが、その対極が希少がんと考えていただくとイメージしやすいかもしれません。

希少がんには大きく2つのタイプがあります。1つは「希少フラクション(希少サブタイプ)」と呼ばれるもので、従来から1つの病気として認識されているがんの中から、共通した分子異常によって新たにくくられた希少な疾患群を意味します。たとえば、ALKという遺伝子異常によって生じるALK肺がんなどが相当します。希少フラクションは、症例数は非常に少ないものの、その分子異常を標的とした分子標的薬などで高い治療効果が期待できることが特徴です。

これに対して、臨床病理学的に1つの病気として認識される極めてまれながんのことを「狭義の希少がん」ということができます。代表的なものとして、網膜芽細胞腫、骨や軟部の肉腫、GIST(消化管間質腫瘍)、メラノーマ(欧米では頻度の高いがんですが、日本では希少がんに相当します)などが挙げられます。診療できる病院や医師が限られるなど、診療上の課題が大きいがん種です。欧州のRARECAREの分類に従うと、狭義の希少がんは約190種類あるとされています。1つ1つの希少がんの発生頻度はがん全体の1%にも達しませんが、希少がん全てを合わせるとがん全体の15~22%を占めることが明らかとなっています。

同じ希少がんでも抱える問題は大きく異なる

狭義の希少がんを診療の現場から見てみると、さらに2つのタイプに分けることができます。それらを仮にType IとType IIと名付けました。

Type Iは、「腫瘍(しゅよう)以外の病気」を診ることが多い診療科の希少ながんを指します。がん以外の疾病が多く、日常診療ではがん診療をあまり行うことのない皮膚科や整形外科、眼科の医師が主として診療するメラノーマ、肉腫や眼腫瘍などがこれにあたります。Type Iの希少がんは、がん(悪性腫瘍)であることの診断が遅れやすい傾向がある反面、がんが疑われれば専門医への紹介が比較的スムーズに行われる可能性が高いと考えられます。このような希少がんには、専門の病院に患者さんを集めること(集約化)が有用かもしれません。

Type IIは、日常診療でがんを診ることの多い外科や婦人科などの診療科が主として担当する希少がんで、GIST、小腸がん、子宮肉腫などがこれにあたります。これらの診療科の先生はがんの診療に慣れているため、がんであることの診断は比較的早くされる可能性がありますが、必ずしも“その希少がん”には適切ではない治療が時に行われてしまうことが危惧されます。こうしたことを防ぐためには、その希少がんに関する適切な治療の道筋を示す診療ガイドラインの整備などが有効ではないかと考えられます。

このように、ひとくちに「希少がん」といっても、各疾患、Typeによって抱えている問題や特徴が異なるため、それぞれに合わせた対策を講じることが重要です。

--希少がん診療の課題--

一般的ながんに比べて治療成績が悪い

希少がん診療のもっとも大きな問題は、頻度の高いがんに比べて治療成績が劣っていることです。2017年の欧州からの報告では、一般的ながんの5年生存率が63.5%であるのに対し、希少がんでは48.5%であることが示されており、同様の傾向は日本でも認められます。
これは、希少がんの全てが難治がんというわけではなく、希少がんは患者数が少ないために、医師の診療経験や情報、教育・訓練が不足していることや、必ずしも最適化されていない診療が行われていることなども要因の1つと考えられます。また、臨床研究や基礎研究が十分行われていないことも、治療成績が向上しない理由として挙げられるかもしれません。

がん診療に欠かせない正確な病理診断が希少がんでは時として困難

がんの診療においては病理診断が非常に重要ですが、希少がんでは、病理医がそれまで見たこともないような腫瘍に遭遇することもまれではありません。そのため、診断に時間がかかる、病理医によって診断意見が異なるなど、診断に難渋するケースも少なくありません。病理診断を誤ると、本来必要のない治療をしてしまうリスク、あるいはその逆の場合もあり得るため、病理診断の問題は希少がんの医療を考えるうえでは非常に重要です。

医師が十分な診療経験を積むことができない

患者数の少なさは、治療にも影響を及ぼします。骨肉腫を例にとると、多くのがん患者さんを診療している大きな大学病院や地域がんセンターにおいても、1年間に新たに診療する患者さんの数は平均1.8人に過ぎません(2019年全国骨・軟部腫瘍登録より)。医学・医療は経験の学問であり、医師は皆、さまざまな経験を積むことで一人前に成長しますが、経験の場が少ない希少がんに関しては、なかなか診療の力を身につけることが難しいのが現実です。

悪性骨軟部腫瘍(肉腫)の術後成績を調べた研究では、手術件数が多い病院ほど術後合併症の発生頻度や院内死亡率が低かったという報告もあり、頻度のまれな希少がんの診療を少数の医療機関に集めること(集約化)は、担当する医療者の経験値を上げ、診療の質を向上させるための有効な1つの方法と考えられます。しかし集約化に関しては、どの程度集約する必要があるのか、どこに集約するのか、遠方の患者さんのアクセスをどのように確保するのか、医師や医療者をいかに育成するのか、など難しい課題も多く存在します。

進まない治療開発

希少がんには、治療開発が遅れがちであるという現状があります。まれな病気であるために、治療薬に対してどの程度のニーズがあるか不明瞭なのも開発が進まない理由の1つです。そのほか、病気のモデル(細胞・動物)がない、症例が少ないために臨床試験や治験のスピードが遅い、国内だけでは試験の最終段階となる第III相試験の実施ができない、などの問題もあります。また、試験で有効性が認められたとしても、患者数の少ない治療薬の製品化に手を挙げる製薬企業が出てこない可能性もあります。

--希少がんセンターの役割--

希少がんに関する診療・情報・研究開発のハブ

これら、希少がんを取り巻く数々の問題に取り組むため、2014年6月に国立がん研究センターに「希少がんセンター」が設立されました。国立がん研究センター中央病院・東病院・研究所・がん対策情報センターが一体となり、希少がんに関する診療・情報・研究開発のハブとしての機能を果たすことを目指しています。日々の取り組みとしては、実際の希少がんの診療やセカンドオピニオン、希少がんを取り巻く課題の検討、カンファレンス、治療開発の支援などを行っています。
また、希少がんに関する情報を多くの方に知ってもらうために、ウェブサイトやFacebookを使った情報発信も行っています。そのほか、希少がんの実態把握のための調査・研究や、医療従事者向けの希少がんビデオライブラリーを作成するなどの活動を通して、教育や研修にも力を注いでいます。
2017年からは、患者さんやご家族を対象に、希少がんセンターの待ち合いスペースで「希少がんMeet the Expert」というセミナーを開催してきました。2020年4月までに計60回開催しており、これらは現在、希少がんセンターのウェブサイトからご覧いただけます。
また、希少がんに対する治療開発を促進することを目的として、産・官・学が協力して希少がんのレジストリ・臨床試験(副試験)を行う多施設共同臨床試験「MASTER KEY Project」を2017年から開始しています。MASTER KEY Projectには、2022年2月までに2,000例を超える患者さんが全国から登録され、100名を超える患者さんが臨床試験に参加しています。

ホットラインを開設、適切な診療につなげる

希少がんの患者さんやご家族、医療従事者を対象にした電話相談窓口「希少がんホットライン」を開設し、希少がんの診療に関するさまざまな相談を受け付けています。
どこの病院で治療を受ければよいか分からないというご相談に対しては、適切な診療施設を探すお手伝いも行っています。希少がんの患者さんが、住み慣れた地域で、納得のゆくよりよい診療や相談支援を受けられるように、医療者や相談支援のネットワークを構築していきたいと考えています。こうした活動を進めるためには、希少がん患者さんとの緊密な連携が必要不可欠です。希少がんの患者会などさまざまな方々と協力しながら、希少がんの問題に引き続き全力で取り組んでいきたいと考えています。

国立がん研究センター中央病院<br>  希少がんセンター長/骨軟部腫瘍・リハビリテーション科 科長 川井 章 医師

国立がん研究センター中央病院
希少がんセンター長/骨軟部腫瘍・リハビリテーション科 科長
川井 章 医師

岡山大学医学部を卒業後、現在は国立がん研究センター中央病院 希少がんセンター長/ 骨軟部腫瘍・リハビリテーション科 医長/ 昭和大学医学部客員教授を務める。大学院卒業後一貫して悪性骨軟部腫瘍の診療と研究に従事。悪性骨軟部腫瘍に対する患肢温存術とともに生命予後改善のため新規治療薬の開発に取り組んでいる。

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希少がんへの相談 【平日9:00~18:00】 TEL: 03-3543-5601